申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| No. | 届出申請用紙 | Excel または Word |
備考（留意点など） | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被保険者資格取得届 | |||
| 2 | 被保険者資格喪失届 | |||
| 3 | 被保険者区分変更届 | |||
| 4 | 被保険者報酬月額変更届 | |||
| 5 | 産前産後休業取得者 申出／変更（終了）届 | |||
| 6 | 育児休業等取得者 申出（新規・延長）／終了届 | |||
| 7 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |||
| 8 | 被保険者賞与支払届 | |||
| 9 | 賞与不支給報告書 | |||
| 10 | 氏名変更届 | |||
| 11 | 住所変更届 | |||
| 12 | 証明書交付申請書 | |||
| 13 | 健康保険 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失届 | |||
| 14 | 健康保険 資格確認書（再）交付申請書 | |||
| 15 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |||
| 16 | 健康保険 高齢受給者証 再交付申請書 | |||
| 17 | 健康保険被扶養者異動届 | 被扶養者異動届添付書類一覧 | ||
| 18 | 家族現況届 | |||
| 19 | 退職証明書 | － | ||
| 20 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 任意継続を申請される皆様へ 任意継続被保険者となった皆様へ |
||
| 21 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
給付・請求に関する書式
| No. | 届出申請用紙 | Excel または Word |
備考（留意点など） | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 | － | ||
| 2 | はり・きゅう申請手続書類 | － | ||
| 3 | あんま・マッサージ申請手続書類 | － | ||
| 4 | 負傷原因届 | － | ||
| 5 | 健康保険限度額適用認定申請書 | － | ||
| 6 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | － | ||
| 7 | 健康保険 限度額認定証 滅失届 | |||
| 8 | 傷病手当金請求書 | － | ||
| 9 | 被保険者・被扶養者 出産育児一時金請求書 | － | ||
| 10 | 出産手当金請求書 | － | ||
| 11 | 被保険者埋葬料（費）・家族埋葬料 支給請求書 | － | ||
| 12 | 第三者行為による傷病届」（一式） | － | 記入例 |
保健事業に関する書式
| No. | 届出申請用紙 | Excel または Word |
備考（留意点など） | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康診査補助金請求書(A4サイズで印刷してください) | |||
| 2 | 質問票 | － | ||
| 3 | 健診結果報告書発行依頼書 | － | ||
| 4 | インフルエンザ予防接種申込書（東振協用） | － | インフルエンザ予防接種における個人情報の取扱いについて | |
| 5 | インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所集団接種用）） | |||
| 6 | インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用） | |||
| 7 | 令和6年度 東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書 | |||
| 令和7年度 東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書 | ||||
| 8 | 契約保養所利用申込書（直接契約施設用） | |||
| 9 | 【東振協】特定保健指導実施申込書（事業所用・２名以上） | 特定保健指導における個人情報の取り扱い | ||
| 10 | 【東振協】特定保健指導実施申込書（個人用、院内実施） | 特定保健指導における個人情報の取り扱い | ||
| 11 | 被扶養配偶者（奥さま）健診補助金申請書 | － |