申請書一覧

保険証・適用に関する書式

No. 届出申請用紙 PDF Excel
または
Word		 備考（留意点など）
1 「被保険者資格取得届」
2 「被保険者資格喪失届」
3 「被保険者区分変更届」
4 「被保険者報酬月額変更届」
5 「産前産後休業取得者　申出／変更（終了）届」
6 「育児休業等取得者　申出（新規・延長）／終了届」
7 「育児休業等終了時報酬月額変更届」
8 「被保険者賞与支払届」
9 「賞与不支給報告書」
10 「氏名変更届」
11 「住所変更届」
12 「証明書交付申請書」
13 「健康保険 被保険者証 高齢受給者証 限度額適用認定証 減失届」
14 「健康保険 被保険者証 高齢受給者証 滅失 き損 その他 再交付申請書」
15 「健康保険被扶養者異動届」 被扶養者異動届添付書類一覧
16 「家族現況届」
17 「退職証明書」 －
18 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」 任意継続を申請される皆様へ
任意継続被保険者となった皆様へ
19 「任意継続被保険者資格喪失申出書」

給付・請求に関する書式

No. 届出申請用紙 PDF Excel
または
Word		 備考（留意点など）
1 「被保険者・被扶養者　療養費支給申請書」 －
2 「はり・きゅう申請手続書類」 －
3 「あんま・マッサージ申請手続書類」 －
4 「負傷原因届」 －
5 「健康保険限度額適用認定申請書」 －
6 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 －
7 「傷病手当金請求書」 － 資格喪失後継続給付歩病手当金請求者用の同意書
8 「被保険者・被扶養者　出産育児一時金請求書」 －
9 「出産手当金請求書」 －
10 「被保険者埋葬料（費）・家族埋葬料　支給請求書」 －
11 「第三者行為による傷病届」（一式） － 記入例

保健事業に関する書式

No. 届出申請用紙 PDF Excel
または
Word		 備考（留意点など）
1 「健康診査補助金請求書(A4サイズで印刷してください)」
2 「令和6年度　質問票」 － 「令和5年度　質問票」
3 「健診結果報告書発行依頼書」 －
4 「インフルエンザ予防接種申込書（東振協用）」 － インフルエンザ予防接種における個人情報の取扱いについて
5 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所集団接種用））」
6 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用）」
7 「東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書」
8 「契約保養所利用申込書（直接契約施設用）」
9 「【東振協】特定保健指導実施申込書（事業所用・２名以上）」 特定保健指導における個人情報の取り扱い
10 「【東振協】特定保健指導実施申込書（個人用、院内実施）」 特定保健指導における個人情報の取り扱い
11 「被扶養配偶者（奥さま）健診補助金申請書」 －

事業所に関する書式

No. 届出申請用紙 PDF Excel
または
Word		 備考（留意点など）
1 「適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届」 －
2 「事業所関係 変更(訂正)届」 －
3 「適用事業所 全喪届」 －